“用中國式辦法解決好醫改這個世界性難題。”在昨日舉行的十二屆全國人大二次會議開幕式上，李克強總理在政府工作報告中提到，“在全國推行城鄉大病保險”。這是馬年以來，作為醫療改革體系一環的大病保險第二次進入國民視野。

　　全國政協委員、中國人壽保險(集團)原總裁楊超在接受記者采訪時表示，改革開放30多年來，商業保險如何作為一種有效的補充來支持社會保障事業這個問題依然沒有得到徹底解決。國家近些年已經出臺了很多政策，目的就是讓商業保險一步步地跟上去，而大病保險政策的出臺，對解決城鄉居民的后顧之憂有重要作用。

　　公開信息顯示，截至去年上半年共有9家保險公司參與了大病醫保業務，中國人壽、中國人保、太保壽險、太平人壽、陽光人壽、新華保險等公司在列。盡管部分公司以“敏感”為由婉拒記者關于大病保險業務的采訪，記者還是得到了多數公司的回復。

　　27個省份試點，覆蓋2.9億人

　　自2012年8月國家發改委等六部委聯合下發大病保險指導意見以來的一年半中，大病保險已在國內27個省份、130多個城市得到試點，覆蓋城鄉居民2.9億人。而截至2013年8月底，大病保險已累計補償金額6.3億元。

　　總體上看，保險行業開展大病保險工作取得了初步成效：一是大病保險減輕了參保群眾高額醫療費用負擔；據有關部門對已經啟動實施的44個試點城市運行情況分析，參保群眾政策范圍內住院費用支付比例普遍提高12%以上。二是提高了醫保基金的使用效率，擴大了保障功能。三是降低了醫保經辦成本，提升了醫保的經辦服務效率和能力。

　　“自2010年開始和各地政府合作大病醫療保險項目以來，陽光累計承保保費4900萬元，累計賠款支出約4150萬元。”陽光人壽書面答復本報稱，截至目前，該公司已與河北、湖北、吉林、河南、山東等多個地區的政府相關部門合作，為近一百萬人提供大病保險服務。

　　人保健康稱，其在2013年共承保大病保險項目28個，服務城鄉居民近3600萬人，覆蓋廣東、安徽、云南、陜西、江蘇、遼寧、福建等11個省的28個地市。日前，該公司還最新中標了大連市大病保險項目。

　　截至到目前，太保壽險已累計在8個省、20個地市與地方政府主管部門簽約開展大病保險承辦服務工作，覆蓋人口1800多萬。2013年，該公司累計為40300多人次支付1.18億元大病保險賠款。2月13日，太保壽險中標秦皇島新農合大病保險，為秦皇島190萬人提供大病保險服務。

　　而中國人壽的半年報顯示，2013年上半年，其在多個省、市、區中標大病保險業務，大病保險業務收入為12.68億元，提取保險合同準備金共計11.57億元，利潤總額為-0.75億元。

　　同時，除了地方政府主導的形式外，商業保險公司參與大病保險項目還進行了公益的試探。如在“中國鄉村兒童大病醫保”公益項目中，新華保險通過競標為湖北鶴峰、湖南古丈、云南省漾濞三個國家級貧困縣共計六萬余名鄉村兒童提供了保險保障。在此過程中，新華保險得以在大病保險模型設計、產品類型、服務流程、對接社保系統等方面進行了探索。

　　賠付多數不封頂，寧波設50萬元限額

　　在搶抓大病保險政策機遇的過程中，人保健康先后探索形成了“湛江模式”、“太倉模式”、“平谷模式”等具有代表性的模式。這些模式結合當地實際設定籌資標準，賠付標準不同，有的設置最高報銷額度，有的采取賠付不設封頂線的方式。

?　　記者梳理大連、甘肅、吉林、寧波、青海等地的大病保險方案發現，籌資標準存在較大差距，最低為15元，最高達到350元；賠付標準和比例也各有不同。

　　陽光人壽在大病保險業務上打造了被廣泛認可的“襄陽模式”。具體做法是由襄陽當地醫保基金籌資，籌資標準為每人20元，只要患病支付合理費用超過3萬元，超出部分將由陽光人壽按一定的比例支付，公司支付設封頂線，為9萬元。也就是說，患者出院時結算自費部分，然后由定點醫療機構來進行結算，3萬元之內的其他部分由社保來承擔，3萬-9萬元部分由保險公司來支付60%-65%。

　　籌資標準上，多數地區參保人員每人每年保費從15元至50元不等，而揚州、連云港等地新農合大病保險的人均最低籌資標準則為350元。大連市從2013年1月1日啟動的新農合大病保險籌資標準為每人每年保費15元，從新農合基金專戶統一支取。甘肅省4月份出臺方案顯示，大病保險資金實行省級統籌，2013年統一標準為每年人均保費30元。在全國率先實現了省級統籌的吉林省新農合大病保險按人均保費50元的標準籌集保費。自2012年12月1日起在全省全面鋪開大病保險的青海省，保險資金從城鄉居民醫保基金中劃轉，標準為每年人均50元。

　　而在賠付標準及比例上，各地區也不盡相同。寧波市大病保險實行賠付封頂，最高補償限額為50萬元，寧波是少數設置賠付限額的地區。其他地區大多不設封頂線。

　　如大連市的新農合大病保險賠付標準為起付線1.5萬元，賠付比例50%。甘肅省參保人員個人自負部分達到5000元的納入大病保險，報銷比例分段遞增。青海與甘肅類似，全省參保參合城鄉居民的住院醫療費用按現行醫保政策規定報銷后，個人自負部分達到5000元以上時，統一納入到大病醫療保險保障范疇，按實際發生的醫療費用進行全額報銷；青海按照“基本醫保+大病醫療保險+醫療救助”的方式，將使城鄉居民住院費用實際支付比例達到80%，民政救助對象住院費用實際支付比例達到90%。

　　揚州和連云港的大病保險賠付方式近似。揚州大病患者在基本醫保報銷后，仍需個人負擔的合理醫療費用，再給予實際報銷50%以上。連云港參保人群在基本醫保報銷的基礎上，對超過起付線以上的部分，按照規定比例再進行報銷，且報銷比例不低于50%。

　　此外，對盈虧進行的風險調節機制在部分地區大病保險方案中也有所體現。如大連市的新農合大病保險明確保險公司堅持收支平衡、保本微利原則，經辦大病保險利潤率不超過5%，成本率不超過10%，設立風險調節機制平衡年度盈虧。甘肅省按照收支平衡、保本微利的原則，建立風險調節和動態調整機制。寧波市明確風險調節機制，在合同中對政策性虧損及超額結余調整機制進行約定。青海遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率，對政策性虧損建立相應的動態調整機制。商業保險機構運行成本及盈利超過保險合同規定的部分將劃轉到省級醫保經辦機構，建立大病風險調節基金，大病保險資金的利息也將納入大病風險調節基金。

　　險企呼喚有序競爭，期待適度經營空間

　　對于大病保險業務實施過程中是否遇到一些困難，接受采訪的保險公司紛紛直言，人保集團董事長吳焰的提案代表了其意見。吳焰在《關于促進城鄉居民大病保險可持續開展的提案》中提出大病保險在試點過程中也存在四大問題，并提出相應建議，包括完善大病保險的雙向調節機制，科學確定統籌層次、有效提高醫保基金的效能，合理提高大病保險的籌資標準，注重引入市場機制參與醫療風險管理。

　　除了吳焰的上述建議外，還有保險公司提出了其他政策建議。

　　如陽光人壽還對政策提出了兩點期待：一是期待在項目運作過程中，政府部門要給商業保險公司預留適度的經營空間，切實落實“保本微利，共擔風險”，建立動態的調整機制。二是期待保險監管部門進一步強化監督管理，使保險公司在健康、有序的范圍內參與競爭，避免業務過于集中，影響服務水平的提高和服務模式的創新。

　　“對于一個省市而言，建議鼓勵市場主體適度分散，選擇多家保險公司共同經營，通過引入競爭機制，提高整體服務質量。”陽光人壽相關負責人表示。

　　人保健康相關負責人也表示，保險公司之間應堅決避免非理性低價競爭，將競爭的重點由價格競爭轉向服務競爭，形成適度、有序競爭的良性發展格局。同時，保險公司必須堅持專業管理、規范運作，持續提升自身的專業服務能力；必須自覺將大病保險納入自身發展規劃統籌考慮，將經濟效益和社會效益有機結合起來，堅持“收支平衡、保本微利”的原則，實現長期穩健經營。

　　此外，人保健康上述負責人還認為，大病保險是我國醫療保障體制的重大改革，對政府和保險公司都是一個全新的挑戰。特別是在各地醫保政策、經辦能力、財政狀況存在巨大差異的國情下，不存在適宜所有地方的模式做法，必須將改革創新作為持續推進大病保險工作的強大動力。