? 以浙江杭州、廣東湛江、四川成都為代表的地區，悄然開展了一場以信息化為手段、全方位、實時監控參保者醫療保險使用情況的“智能監管平臺”的改革實踐。
? ? ?各地醫保局對診療單據的“智能”審核，并不僅僅是監管的信息化，其蘊含更高的醫保管理指向，即醫療保險治理體系建設。正因此，這一探索被人社部賦予承擔醫保撬動醫改支點作用的期待。
? ? ?提高醫保基金的監管能力、發揮醫保推動醫改的杠桿作用的地方探索者中，又增加了一個實踐者。
? ? ?“參保規模不斷擴大、定點醫療機構數量快速增加，享受待遇人數迅猛增長，醫療保險保障能力和服務水平不斷提升。但與此同時，也給醫保經辦管理帶來了極大挑戰。”日前，在由清華大學醫院管理研究院、成都市醫療保險研究會主辦的“醫療保險治理評估暨醫療費用智能審核專題研討會”上，成都市醫保局副局長李家喻提出了一個在場近50位各地醫保部門代表們共同面臨的命題。
? ? ?即各地醫保經辦服務嚴重超負荷運轉，服務供給能力嚴重不足，監管可及性差，定點醫療機構過度診療行為普遍存在、套取騙取醫保基金案件時有發生，醫療保險基金安全面臨較大風險。
? ? ?對此，以浙江杭州、廣東湛江、四川成都為代表的地區，悄然開展了一場以信息化為手段、全方位、實時監控參保者醫療保險使用情況的“智能監管平臺”的改革實踐。
? ? ?2013年7月，成都市醫保局與廣州中公網醫療信息技術有限公司(簡稱廣州中公網公司)合作開發智能審核信息系統。經過半年的準備，于2014年1月1日起，分批啟用審核規則，分步推進定點醫療機構按項目付費的住院醫療費用智能輔助審核。
? ? ?具體做法是，將住院醫療費支付標準、藥品說明書、“三目”(即三大目錄，藥品目錄、診療目錄和耗材目錄)限定癥、人社、衛生行政主管部門有關規章制度、藥品應用時限等制成規范化程序，將醫療費納入智能審核系統，對不符合限定條件的費用明細，系統予以自動拒付，對可疑費用明細做標識，提示審核人員做重點審核。
? ? ?“2014年1月至今，經智能輔助審核信息系統處理的醫療費用明細數據累計5億多條，并逐一進行處理，有力打擊和震懾了違規行為。”李家喻對21世紀經濟報道記者也強調，智能監管系統不是單純為了違規扣款，而是為了規范醫院的診療行為。
? ? ?另一組數據也佐證了這種預期效果，即成都醫保對定點醫療機構醫療費審核的扣款率，2013年是1.5%，從2014年1月到現在，下降到0.5%。
? ? ?顯然，和杭州、湛江一樣，成都醫保實施的基金智能監管平臺，目標也指向重構醫保對醫療費用審核監管的全新模式，最終達到遏制“過度診療”行為、控制醫療費用不合理上漲，規范診療行為目的，并為將來醫保談判購買性價比高的醫療服務奠定技術和提供數據支撐。
? ? ?而各地醫保局對診療單據的“智能”審核，并不僅僅是監管的信息化，其蘊含更高的醫保管理指向，即醫療保險治理體系建設。正因此，這一探索被人社部賦予承擔醫保撬動醫改支點作用的期待。
? ? ?2014年9月，人社部發布的《關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》中，強調用“優化信息化監控手段，建立醫療保險費用監控預警和數據分析平臺。”等措施來提高監管能力。
? ? ?據悉，該成都醫保基金監管模式已受到四川省相關政府決策層面認可，有望在全省推廣。
? ? ?成都醫保
? ? ?探路新型監管模式
? ? ?篩查醫療服務違規行為的規則，是開展醫療服務監控工作的核心。因此，科學設置規則是智能審核的關鍵部分。
? ? ?對此，成都醫保審核規則設定了26個大類規則，其中包括16大類報銷規則，6大類臨床規則、4大類統計規則。而這些審核規則，都是依據現行相關醫保報銷和醫藥規定制定的，即包括醫保政策、物價收費政策、國家藥典、衛生部們相關規定、臨床診療常規規范等。
? ? ?在這26大類規則下，成都醫保審核中配置了12萬條審核目錄。
? ? ?“把政策轉化為數字化規則，這點是比較難的，比如”重癥“，只能用列舉法。”李家喻對21世紀經濟報道記者表示，成都醫保在制定這套審核辦法時，組織第三方醫學專家組開展審核規則的評審，對試用的26大類審核規則逐一經專家評審后正式啟用，“保證規則的科學性、權威性”。
? ? ?按照這些規則庫織就的“大網”，使得違規用藥、診療行為無所遁形。
? ? ?上述論壇上，李家喻表示，截至目前，成都市醫保經辦機構核查定點醫院4495家，責令整改 1439家，中止服務協議130家次，取消定點資格2家，追回違規費用1800余萬元等。
? ? ?“運行一年多來，違規、過度醫療等不規范醫保服務行為得到有效遏制，醫療費用支出不合理增長得到有效控制。”李家喻稱，當然，最大的作用還在于，醫療機構還普遍將審核、監控發現的疑點數據用于質量內控和績效考核，提升醫院的精細化管理水平。
? ? ?對此，由西南財經大學保險學院專家組成的調研評估組，在《基本醫療保險費用智能輔助審核效果評估》報告(以下簡稱“評估報告”)中，也給出了分析判斷。
? ? ?《評估報告》指出，成都市2011-2014年城鎮職工聯網結算的住院總費用逐年上升，城鄉居民聯網結算的住院費用同樣有遞增趨勢。但在2014年4月份以后，城鎮職工基本醫療保險以及城鎮居民基本醫療保險住院費用出現了小幅波動，沒有繼續像往年一樣大幅度上升。
? ? ?“這表明了智能輔助審核系統的引入對控制醫療費用的增長起到了一定的作用。”《評估報告》稱。
? ? ?在2011年至2013年間藥品報銷比有著明顯的上升趨勢，特別是2011年與2012年間，兩年間共增加了2個百分點，2013年上半年波動較大，下半年趨于平穩，2014年以后存在明顯的下降趨勢。
? ? ?上述研討會上，李家喻也給出一組對比數據：成都市城鎮職工基本醫療保險參保人員住院人次同比增速從2012年的26.9%降至2014年的5.0%； 住院費用同比增速從2012年的33.5%降至2014年的10.6%；基金支付額度同比增速從2012年的 34.1%降至2014年的8.1%。
? ? ?“可見在2014年智能輔助審核系統的引進，對減少符合報銷情況的藥品費用、治療費用、檢查費用都是有積極意義的，這與醫務人員規范自己行醫行為有著必然的聯系。”《評估報告》稱。
? ? ?醫保支付壓力倒逼改革
? ? ?和其他地方醫保的主動探索一樣，成都醫保試圖構建全新的監管系統，動力來自于醫保不斷“擴面”、醫療費用不斷上升后的監管壓力。
? ? ?“目前，真正累積結余醫保基金約有3000億元，按照2012年月均支出462億元計算，僅夠支出6個月，結余水平還在下降。”清華大學公共管理學院教授、我國研究醫保制度的資深專家楊燕綏表示，欲求醫保基金中長期收支平衡，亟待建立抑制醫患道德風險的治理機制。醫保機構應從“出納”升為“會計”，提高對醫療服務的監控能力。
? ? ?而據李家喻介紹，成都市醫保管理的各類參保人數2014年較2009年增幅為140.41%其中，基本醫療保險參保人數從2009年的998.35萬人增至目前1266.34萬人，增幅26.84%。定點醫療機構數量 2014年較2009年增幅為86.97%，數量位居全國副省級城市第一。
? ? ?伴隨著參保人數和定點醫療機構的增加，成都市城鄉醫保基金的支出面臨著壓力。李家喻提供的數據顯示，成都市基本醫療保險參保者住院人次2014年較2009年增幅為250.25%，基本醫療保險統籌基金支付2014年較2009年增幅為238.77%。
? ? ?而與發展增速相比的是，醫保的監管和服務能力卻存在不匹配問題。首先就是人力資源短缺。
? ? ?“成都市保經辦機構編制內人數持續在550人左右，人均服務參保人數到2014年上半年已達6萬余人，增加了2.4倍，遠高于人社部人均服務1萬人標準。”李家喻稱。
? ? ?單從審核醫療機構費用單據來看，醫保經辦機構就面臨著巨大挑戰。即平均每位審核人員需要審核的單據數量逐年增加，例如成都市2011年人均需要審核6708份住院費用單據，而至2013年人均需要審核8654份住院費用單據。顯然，這樣審核量單靠現有醫保編制人員是無法完成的。
? ? ?隨后，成都將逐單審核方式改為抽樣審核方式。抽樣審核方式是指采取相同、不同或隨機生成抽審比例(即10%)對醫院申報撥付的清單進行審核的方法。但抽審存在不公平、不公正的可能。而“在智能輔助審核下，審核一份醫療費用單據，平均用時0.37秒，大大的節省了審核時間。”上述《評估報告》稱。
? ? ?事實上，智能審核為抓手的新型監管手段，不僅提高了醫保監管效率，也帶來政府公信力的提升。而這一點對成都醫保經辦者們而言，是更為重要的效果。
? ? ?“醫療機構撥付醫保基金，目前已實現月清月結。”李家喻表示，通過智能審核初審完畢后，將不涉及違規和可疑可申訴部分的醫保金額立即撥付，對可疑可申訴部分的醫保金額根據申訴結果撥付。
? ? ?而在人工審核的時候，不定期的報送單據，拖延了內勤人員抽取單據的時間，從而拖慢了醫保局審核的工作，進而延遲了醫保局撥付醫保基金的時間。
? ? ?“抽審、舉證、復核等等，一個周期下來將近40天。”李家喻稱，現在可以做到不涉及違規的單據可以立即撥付。
? ? ?為充分發揮智能審核監管作用，提升醫保監管和風險防控能力，成都市同步開發建設了在線監控和廉政風險防控等延伸功能，試圖把“智能監管”的效力挖掘到極致。
? ? ?其中，在線監控系統建設了涵蓋規則設置和運行計劃管理、疑點篩查與分析、核查任務流程管理、經辦單元和醫院運行指標預警分析、基金收支監控與預測、稽核過程追蹤、統計報表等58個模塊的監控功能，包括41項監控規則和19項分析規則。
? ? ?該業務監督平臺供局領導、上級監督部門、各業務處室分管領導、內審稽核及相關授權人員使用，實現事后監督。
? ? ?而廉政風險防控功能是指，該系統中確定了5個經辦提示和9個簽批權風險點，增加了審核崗位人員回避和機密稽核任務密碼信封管理等功能。
? ? ?“有效鏟除了審核稽核環節可能出現的滋生腐敗的土壤。”李家喻稱。
? ? ?從監管到治理還有多遠？
? ? ?醫保對診療單據的“智能”審核，并不僅僅是監管的信息化，其蘊含更高的醫保能力指向：科學決策政策調整及建立談判機制。
? ? ?“下一步對積累起來的大數據進行挖掘，用于支持醫保政策調整和醫保支付制度改革。”李家喻對21世紀經濟報道記者表示并分析，醫保政策調整方面比如醫保籌資標準的調整，怎樣在支出合理合規的情況下，調整籌資水平，智能審核積累下來的海量醫療診療數據，可以為這樣的決策做基礎支撐。
? ? ?而醫療保險談判是以醫保付費方式和標準為核心內容，而付費方式的改變、支付標準的確定和調整，需要大量醫療服務利用和費用支付的經驗、數據的精細統計分析作為支撐。在未實施智能審核之前，醫保顯然是不具備醫療服務經驗積累、數據精細統計等專業化監管能力。
? ? ?“依托醫保服務過程中的海量數據，提高醫保大數據運用分析能力。”李家喻表示，下一步成都醫保將考慮利用大數據支持醫療服務和藥品價格談判、深化支付方式改革、促進分級診療和醫保服務資源合理配置。
? ? ?盡管是以信息化為抓手，但對成都醫保決策者而言，依托智能輔助審核及延伸功能建設，促進了醫保由單向管理向共同治理的轉變，才是其真正的目標。
? ? ?“我國醫療保險進入強監督建機制的治理階段。”楊燕綏稱，醫保治理即指醫療保險利益相關人長期合作與共贏的過程。實現這個治理過程，需要一個標準的、規范的、信息化的操作與監督系統，打造多方合作的工作平臺和運行機制。
? ? ?2014年人社部關于《進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》提出，將監管對象延伸到醫務人員。對此，楊燕綏分析，這需要改變長期以來醫保在醫院門外實施“總額控制、事后監督”的行政管理模式，借鑒蘇杭、成都新型監管模式經驗，學會與醫生對話，進入“平等協商、總額預算、事前指導、獎優罰劣、實現共贏”的治理階段。
? ? ?而對于引入信息化手段建立全程智能審核系統的作用，楊燕綏的判斷是，“用現有法律法規和政策標準指導、約束和了解醫生處方行為過程，做到事前提示、事中監控和預警、事后懲罰與改善，徹底走出醫保和醫生信息不對稱和類似行政監督手段的困境。”
? ? ?“無論醫生在公立機構或私立機構，在大機構或社區小機構，在本地機構或外地機構，只要用醫保基金的錢，必須進入智能審核系統，醫保人可以用第一手信息和數據與醫院和醫生對話。”楊燕綏對21世紀經濟報道記者表示，醫保的監管能力與治理機制中的很多問題，都能通過智能審核杠桿撬動起來，找到解決之道。
? ? ?對此，成都醫保也將在更大寬度上開展醫保治理機制的探索。
? ? ?“我們將開發建設醫保個人權益維護和社會監督信息化功能，探索維護參保人員個人權益和發揮社會監督的新方式、新途徑。”李家喻稱，比如可以嘗試對醫療機構的藥品價格，醫療費用等信息進行公開披露。
