制度的不配套和公眾觀念的阻礙，讓上海家庭醫生制度前路艱難。
近日上海市制訂下發《關于本市全面推廣家庭醫生制度的指導意見》(下稱《指導意見》)，明確從今年起全面推廣家庭醫生制度，到2020年之前要基本建立起目標明確、內容清晰、服務規范、政策配套的家庭醫生制度，基本實現每個家庭與一名家庭醫生簽約的目標。
然而據記者了解，自2011年4月啟動家庭醫生制度試點至今，上海市仍未實現醫保支付方式改革的及時跟進，家庭醫生的積極性受到影響。此外，醫?？ㄗ杂删驮\和向三級醫院轉診困難，都讓這項制度流于形式。
支付方式改革滯后
建立家庭醫生制度是上海醫改的五大基礎性工程之一，2011年4月在長寧、閔行等10個區率先啟動試點。迄今上海共有136家社區衛生服務中心開展了這項制度構建，覆蓋2277名家庭醫生和374萬簽約居民。
家庭醫生制度的關鍵在于，以按人頭支付的醫?；馂楦軛U，激勵家庭醫生通過日常健康管理和合理診療、合理用藥來節約醫保基金，最終目的是提高醫療資源的使用效率，提高國民健康水平。
復旦大學社會發展與公共政策學院發展與政策研究中心主任趙德余測算，如果醫保節余可用于分配，家庭醫生的年薪可望達到30萬-40萬元。
但是上海試點兩年以來，相關的醫保支付方式改革卻一直沒有跟上。由于基層醫療機構普遍實行了“收支兩條線”管理，醫保基金的按人頭支付無法做實，更不可能交由家庭醫生支配，基金節余也不能用于家庭醫生的薪酬分配。
“市政府有規定，基金結余只能進入該社區衛生服務中心下一年的醫?？偙P子滾動使用，不能用來分配”，參與上海家庭醫生制度設計并一直跟蹤實施情況的上海交通大學醫學院教授鮑勇告訴記者，最初的設想是家庭醫生的年收入不少于12萬元，但這一條始終未能形諸文件。
上海市衛生局副局長黃峰平對本報表示，醫保支付是上海家庭醫師制度構建第二個階段的主要工作。目前，有關方面正在考慮以財政投入給予家庭醫生補償。
記者獲悉，一些財力豐厚的區縣已通過這種方式，使家庭醫生的平均年薪達到12萬元左右。但基礎相對薄弱的區縣則抱怨，這是無法復制的“富人改革”。并且，這一做法顯然已扭曲了家庭醫生制度的原意。
事實上，醫保支付方式改革與家庭醫生制度的結合，上海浦東新區已有成功嘗試。浦東衛生發展研究院評估中心主任江一民告訴記者，一年，浦東衛生局嘗試把新農合基金按轄區人頭數分配，記入村醫個人名下，年終再通過績效考核，從新農合的結余中提取一定比例補償給村醫。
“2011年我們新農合超支100多萬，2012年有了數萬元結余”，浦東南匯新場鎮衛生院陶副院長說，參與試點的衛生院幾乎家家如此。
另據黃峰平介紹，長寧區也開始試點城鎮居民醫保與家庭醫生制度的配合。就整個上海市而言，相應的醫保支付方式改革需要人社等部門的配合，目前尚無時間表。
守門人難當
上海要推廣家庭醫生制度還面臨著雙重尷尬：它對醫生、對患者都缺乏吸引力。
長期以來，醫療資源的倒金字塔式配置，使優秀的醫學人才不愿去社區，而患者也普遍不信任基層醫療機構的服務水平。
轉診服務的缺失進一步降低了家庭醫生的吸引力。上海市徐匯區長橋社區衛生服務中心健康管理科主任孫艷俠承認，以社區衛生服務中心目前的能量，無法承諾為需要的病人轉診，而這本是家庭醫生的份內之職。
而上海自2001年放開定點醫療，手持醫?？ǖ牟∪丝梢宰杂删驮\，也使得首診在社區非常困難，家庭醫生的“健康守門人”角色難以落實。
江一民介紹，10年前上海時任領導曾作過調研，在社區醫療機構首診率是35%，而目前這一比例也只有40%。
上海市衛生局局長徐建光坦陳，有序轉診是國際通行規則，但我們當下的就醫秩序比較凌亂，三級醫療機構就診量的75%-80%都是常見病、多發病，完全可以也應該在社區衛生服務中心得到治療。
為了增強家庭醫生制度的吸引力，上海正在推出一系列政策傾斜。
《指導意見》稱，年起，上海市級醫療機構預約診療平臺資源要優先向家庭醫生開放，由家庭醫生預約的患者能夠享有優先預約、優先就診的便捷。
徐建光表示，根據實際情況將不低于10%的專家號源預留給家庭醫生，“目前我們正在和申康醫院發展中心協同制訂具體操作辦法”，同時要求各二三級醫療機構均應設立轉診協調部門，由區縣衛生行政部門負責與其對接。
另據透露，上海還計劃給予家庭醫生一定的優惠政策，比如在688種國家和上海市的目錄基本藥物之外，家庭醫生還有30個目錄外藥品的選擇配備權；此外在接受家庭醫生連續管理的基礎上，診斷明確、病情穩定、需要長期服藥的簽約慢性病患者可一次開具二到四周的藥量。
在最為關鍵的家庭醫生診療水平提升方面，《指導意見》明確，要多種途徑充實社區家庭醫生隊伍，一方面加大對全科醫生的招生與培養力度，另一方面，研究鼓勵吸引在崗及退休臨床醫生到社區衛生服務中心擔任家庭醫生的路徑和辦法，力求“盤活存量”。
徐建光稱，上海將會出臺家庭醫生隊伍建設的傾斜政策，在待遇、晉升、發展等方面要研究制訂具體的辦法。
