而三明市的公立醫(yī)院改革，在經(jīng)過三年之后，效果卻斐然，通過真正的三醫(yī)聯(lián)動，快刀切斷醫(yī)院、醫(yī)生的趨利動力，同時調動醫(yī)生的積極性，降低了老百姓的醫(yī)療費用。三年的成效，目前正悄然激蕩著公立醫(yī)院下一步的改革模式。

　　“三明市公立醫(yī)院改革綜合性強，體制機制有創(chuàng)新，關鍵環(huán)節(jié)有突破，打出了組合拳，產(chǎn)生了疊加效應。三明市公立醫(yī)院改革具有借鑒和推廣意義。”國家衛(wèi)生計生委體改司司長在6月13日舉行的“城市公立醫(yī)院綜合改革試點座談會”上表示。

　　三明醫(yī)改

　　醫(yī)改前，三明的醫(yī)療并不樂觀。三明市財政局副局長張煊華在昨日接受《第一財經(jīng)日報》采訪時表示，由于政府對公立醫(yī)院的承擔辦醫(yī)責任不明確、不到位，導致公立醫(yī)院背離了公益性、追逐經(jīng)濟利益最大化，長期靠賣藥、賣耗材和大檢查、大化驗來創(chuàng)收，百姓看病負擔年年加重，反應強烈。

　　2008年，三明市22家縣級以上醫(yī)院醫(yī)療費用支出8.56億元，2009年9.88億元、增長15.42%，到2011年為16.90億元、增長48%，且醫(yī)保基金收不抵支。

　　“職工醫(yī)保基金2010年虧損14396.52萬元，2011年本應虧損20835萬元，因財政無力兜底，基金累計欠付醫(yī)院的醫(yī)藥費1748.64萬元。且醫(yī)患關系緊張，傷醫(yī)事件時有發(fā)生。”張煊華對本報記者說。

　　正是因為這種種的現(xiàn)實，三明市2012年2月正式啟動了公立醫(yī)院改革。以2013年2月全市22家(含4家地市級醫(yī)院和18家縣級公立醫(yī)院)公立醫(yī)院全面取消藥品(含器械、耗材)加成為新臺階，各項醫(yī)改向縱深推進。

　　為此，三明可謂下了苦功，建機制、堵浪費、調結構、增效益，打出組合拳，突出頂層設計，對全市縣級以上公立醫(yī)院(22家)在分配機制、補償機制、考評機制、藥品采購、醫(yī)院管理、基金管理等方面進行了綜合改革。

　　“改革必然涉及利益調整，這句話隨處可見。那么，其隱含的邏輯就是，政策、策略和措施真正涉及到利益調整，才能算是改革。從三明醫(yī)改切入點及其效果分析，它確實是醫(yī)藥衛(wèi)生流通領域和服務環(huán)節(jié)(包括服務提供方和服務需求方)的利益調整，而且利益調整的力度在當今中國無出其右者。”衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心應亞珍在接受本報采訪時表示。

　　對藥品動“真刀”

　　三明市公立醫(yī)院改革，之所以能夠讓人難以望其項背，僅僅是因為它動了真刀，而不再是思考到底如何讓公立醫(yī)院回歸公益。

　　如何調動醫(yī)務人員的積極性、如何進行藥品差價的財政補貼等問題，三明用行之有效的措施，環(huán)環(huán)相扣地完成了公立醫(yī)院的綜合改革。

　　對于改革，最為關注的便是“利益”二字，如何讓各種正當?shù)臋嘁娴玫骄S護，這樣的改革才能進行到底。

　　“三明醫(yī)改的結果是，人民群眾成為改革紅利的最大受益者，革掉了藥品流通領域和醫(yī)療服務環(huán)節(jié)的不正當利益。這就是改革價值所在。實現(xiàn)這一價值的主要措施和途徑在于對藥品流通領域動了‘真刀子’。”應亞珍表示。

　　在曾經(jīng)的歷史條件下，藥品加成也發(fā)揮了其應有的作用，在政府財政投入占醫(yī)院運營10%的情況下，它養(yǎng)活了醫(yī)院并使其發(fā)展，但也正是這個政策，使得醫(yī)院實際上成為藥品流通的一環(huán)。

? 　　資料顯示，80%的藥品是通過醫(yī)院銷售的，醫(yī)院是最大的藥品“銷售企業(yè)”，不取消醫(yī)院的藥品加成，藥價虛高、藥品回扣、群眾看病貴的問題難以解決。

　　為此，從2013年2月1日起，三明市全面取消藥品(中藥飲片、耗材)加成，實行縣級以上醫(yī)院藥品零差率銷售。

　　例如，燈盞花素注射液10個月就花掉1100萬元的藥費開支(原來是44.83元/支，現(xiàn)在才3.2元/支；奧美拉唑鈉原來256元/盒，現(xiàn)在僅7.8元/盒；頭孢噻肟鈉原來33.74元/支，現(xiàn)在僅1.07元/支).

　　醫(yī)院由此而減少的差價收入，通過調整服務價格、政府補助、加強醫(yī)院內(nèi)部管理消化等措施進行彌補。同時，政府建立專項基金用于彌補實施藥品零差率銷售價格無法平移的部分。

　　“診療費平移一部分費用后，財政補貼占10%。診療費提高四個檔次。另外調低了檢查、檢驗費用，使其價格接近成本價，同時規(guī)定醫(yī)生的收入不與藥品、檢查檢驗、診療費的收入掛鉤，就是從這些收入中醫(yī)生沒有任何提成，也就切斷了醫(yī)生的趨利動機。”張煊華表示。

　　取消藥品加成后的試點，雖然控制了大處方，但是大檢查卻誕生了。為了遏制這樣的現(xiàn)象出現(xiàn)，三明要求二級以上醫(yī)院大型設備檢查陽性率控制在70%以上，三級醫(yī)院控制在75%以上；三級醫(yī)院全年大型醫(yī)療設備檢查費用占醫(yī)療總費用控制在5.8%以內(nèi)，二級醫(yī)院控制在3.5%以內(nèi)。同時，根據(jù)不同等級醫(yī)院設置了檢查、化驗收入占比不同指標進行考核。

　　 “這一做法，為大幅度調整醫(yī)療服務價格騰出了‘空間’，實現(xiàn)了藥品價格和用量的雙雙‘擠壓’。結果是，在服務量增加的情況下，全市總藥品費和次均藥品費‘雙降’。”應亞珍告訴記者。

　　以人為本

　　2013年，全市22家醫(yī)院工資福利支出為7.3億元，較2012年增加2.1億元，人年均工資福利支出增加了2.0萬元，增長32.8%。

　　各家醫(yī)院建立了符合本院特點的醫(yī)生(技師)年薪制，“年薪制”的人員收入增長了48%。

　　這樣的一組數(shù)據(jù)，或許讓每個醫(yī)務人員興奮。即使在切斷與藥品利益、檢查費用、診療費用的關系之后，還能獲取能夠受尊重的價值，這無疑是醫(yī)改中最關鍵的因素，調動了醫(yī)務人員的積極性。

　　三明市成為了公立醫(yī)院改革關于醫(yī)務人員待遇第一個吃螃蟹者，是參考了國際通常醫(yī)生收入高于一般平均收入3~5倍的慣例。

　　2013年醫(yī)院工資總額達70916.64萬元，比2012年的49838.55萬元增加21078.09萬元，同比增長42.29%；全市醫(yī)務人員平均工資為76275元，比2012年的54482元增加21793元，同比增長40.00%。

　　三明市的這項舉措，在應亞珍看來，實際上是對醫(yī)務人員的有效保護。此舉對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)地位和醫(yī)生職業(yè)尊嚴意義深遠。同時創(chuàng)新了收入分配制度，結合了“醫(yī)務性收入”(剔除其中的檢查化驗收入)和績效考核結果，具有很高的政策借鑒價值和推廣意義。

　　無論醫(yī)改怎么改，其最終的目的是解決患者的問題。從細節(jié)上著手，才能讓改革的紅利釋放到老百姓身上。

　　三明的住院醫(yī)療部分，也搭上了近兩年來的“先看病、后付費”的順風車，推出了“500元入院”制度、住院患者中藥免費等措施。取消住院押金，由醫(yī)保兜底，在每年年初結給醫(yī)院。

　　應亞珍表示：“醫(yī)藥費用增長放緩，資源浪費得到遏制。藥品的‘量、價’齊下、檢查化驗的嚴格控制，使醫(yī)藥費用增長勢頭得到有效遏制。老百姓不再吃不必要吃的藥，不用接受不必要做的檢查。”

　　三明市公立醫(yī)院的數(shù)字顯示，2013年，全市22家醫(yī)院醫(yī)藥總收入20.1億元，僅增長6.6%，遠低于全國公立醫(yī)院平均增長16.1%的水平。相比于當?shù)?006~2011年間，年均19.4%的增長速度明顯放緩。

　　即使在這樣的情況下，三明市的醫(yī)保基金也沒有超支，對于張煊華來說，通過改革，遏制了醫(yī)保超支，使得醫(yī)保基金扭虧為盈。