作為醫改重要選項之一的公立醫院改革，下一步該如何求索？10月17日，《每日經濟新聞》記者參加了由北京市衛計委副主任、北京市醫管局局長封國生倡導，中國醫院協會主辦的首屆醫院管理機構研討會，欲探訪公立醫院改革的路徑。

　　同時，從宏觀政策動向、一線城市、二三線城市的公立醫院改革典型案例入手，試圖多維度為全國范圍內的公立醫院改革提供可參考的樣本。

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　　今年出臺藥品定價機制 明年全面推開公立醫院綜合改革

　　每經記者 王雅潔 發自北京

　　全國范圍內的公立醫院即將迎來一次多維度的改革。

　　“336項任務中，公立醫院改革是其中一項重要任務。”國家衛計委體制改革司司長梁萬年在首屆醫院管理機構研討會上表示，公立醫院改革走到今天已進入深水區。

　　據了解，公立醫院層面的改革分為兩個層面：縣級公立醫院和城市公立醫院改革。據梁萬年透露，2015年全國縣級公立醫院綜合改革要全面推開，“這是當前的重中之重”。而城市公立醫院改革的相關報告，也將在試點城市政府自評且監管部委現場評估之后向社會公布。

　　梁萬年還透露，2014年底，國家發改委將專門針對藥品定價機制形成文件。此后，國家衛計委也將出臺關于公立醫院藥品集中招標采購的文件。

　　城市縣級公立醫院改革縱深化/

　　針對公立醫院的專項改革，決策層的操作思路日趨細化，且有針對性。

　　2012年，國辦在《關于縣級公立醫院綜合改革試點意見》的基礎上，在全國范圍內選取了311個縣進行試點。2014年，國家衛計委等六部門聯合發布了《關于推進縣級公立醫院改革的綜合意見》，開始明確要求縣級醫院實行綜合改革，系統化提出了一套改革策略、目標、原則和要求。并又選擇了700個縣進入第二批試點，最新統計數據顯示，總的試點院所達1011個，覆蓋了全國5億以上的人口。

　　最近，國務院醫改辦將組織相關部門和專家對縣級公立醫院改革試點地區進行督導和評估，探索和形成縣級公立醫院改革的基本路子，為明年改革打下基礎。

　　再從城市公立醫院改革的角度看，決策層曾從三大領域，九個方面提出了嚴格的要求。選取了17個城市作為第一批城市公立醫院改革試點，包括北京、上海等一線城市。

　　今年，國家衛計委又組織專家，會同有關部門對17個試點城市進行了全面評估，“也就是要求試點城市政府先自評，然后我們現場評估，最終形成評估報告?，F在這個評估報告還在修改階段，出來以后我們會向社會公布”。梁萬年說。

　　雖然評估的最終結果還未面世，但梁萬年透露，根據現在掌握的情況，“改革的機制體制和深層次的醫學矛盾充分暴露，但是又可以感覺到整個城市公立醫院改革迄今為止還沒有形成一套供大家可復制，可大范圍推廣的模式。改革的綜合性、系統性、協同性不夠”。

　　基于這一點，國家衛計委在原來17個試點城市基礎上，又選了17個，34個試點城市涵蓋了全國所有省份。

　　《每日經濟新聞》記者獲悉，國家衛計委目前正組織有關部門研究制定城市公立醫院綜合改革試點的指導意見，要對已經確定下的34個城市和部分省份自我確定的試點城市進行綜合改革，提出目標以及相關的一些改革要求，力求試點城市結合實際，能在體制機制上破冰，且有所創新。

　　具體的指導意見，涉及的改革思路將重點強調“協調性的改革”，包括政府和市場的協同，公立醫院和社會辦醫的協同，大醫院和校醫院的協同，公共衛生機構和公立醫院以及醫療機構的協同。醫藥、醫保、醫療和就醫人群的有機協同，這是改革的總體考慮。

　　而從微觀上看，下一步的公立醫院改革，將從現代醫院管理制度的建設到補償機制，到醫保的激勵和約束，包括支撐保障，到人事、編制和薪酬制度的改革，到監管體系，到藥品流通以及招標采購等一系列內容展開規劃。

　　年底出臺藥品定價機制文件/

　　無論是城市公立醫院改革，還是縣級公立醫院綜合改革，繞不過去的一個核心環節，在于“切斷藥品耗材和醫院，尤其是與醫務人員之間的任何經濟利益”。

　　梁萬年透露，目前決策層“最核心的考慮”之一，就在于此。具體來看，關鍵一步在于 “真正把藥品耗材、虛高價格給降下來。多出來的回歸社會，回歸群眾，這是一項最重要的改革，我們稱之為關鍵環節。不從此下手，就很難激發醫療系統改革的動力、決心和信心”。

　　為此，多部委將聯手應對，出臺一系列細化措施，比如2014年底國家發改委將專門針對藥品的定價機制形成文件。而國家衛計委也將出臺關于公立醫院藥品集中招標采購的文件。

　　具體的做法，首先是強化取消藥品加成政策，在此基礎上要進一步開展藥品、耗材流通領域的改革，招采制度的改革，以及醫療機構和醫務人員用藥、用耗材行為規范的監管，并在多個環節上綜合發力。

　　事實上，現有的各級公立醫院由于各種原因，其經濟補償在過去的主要來源之一是藥品和耗材的一些加成。一旦把這塊取消以后，如何讓公立醫院正常運行，就要求在政府進一步履行政府辦公職權以外，還要拿出一定經費對醫院取消藥品加成進行政策性補貼。

　　更為重要的是，各個地方應盡快推行以價格為主的補償機制，扭轉現在醫療服務價格體系扭曲的狀態，并對公立醫院由此產生的一些合理損失，包括藥品耗材流通領域改革所空出來的經費空間進行調整。

　　也就是說，在公立醫院總運行保障的前提下，確保公立醫院的收入不降低，患者負擔不增加。未來的方向是，要大力提高診療、護理、床日、手術等真實反映醫務人員勞務情況的經濟回報。最終，能形成一種合理的價格體系。

　　上述改革成功的重要標志就是醫院的收入結構發生改變，即改變現在醫院收入結構中藥品、耗材占比70%的狀況，而實現真正體現勞務技術的價格收入，能達到醫院收入的70%，這就是改革的目標。

　　“但是這個錢從哪里來？”梁萬年說。

　　事實上，這個“錢”的問題，牽涉到多重改革路徑，包括財政不多拿錢，醫保可承受，老百姓負擔又不增加。目前考慮的改革路徑是，擠出藥品耗材流通領域的水分，同時，控制醫生不合理用藥行為，這兩塊將為部委未來的“調價”留出充足的空間。

　　另一項涉及到“錢”的改革，是醫保的可持續改革，付費方式的改革。目前監管層的考慮是，總的改革方向要充分發揮醫保對醫院，對醫療行為的激勵、監督和約束機制。

　　“必須要通過信息化和體制、機制的制度安排，使醫保管理部門和經辦部門乃至社會都能看到每個醫院乃至每個醫生的醫療行為，把相關的數據和結果以及情況向社會公布，陽光化、透明化來監督醫療機構和醫生的行為。”梁萬年說。

　　梁萬年還表示，現階段在中國各級公立醫院的付費方式不能一刀切，不是只規定采用一種付費方式就能解決問題，但是“總的方向依舊是后付變預付”。

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　　實踐·一線城市

　　北京新醫改：財政投入由“保供”轉向“補需”

　　每經記者 王雅潔 發自北京

　　在國家衛計委體制改革司司長梁萬年透露的公立醫院改革最新政策基礎上，要落實到具體城市、具體醫院及具體個例，該如何探求更細化的改革路徑？已經試點的城市公立醫院改革，又有哪些可參照的樣本意義？

　　身為我國醫改的風向標城市，亦是重要的改革試驗田，一線城市北京正在用系統化的改革舉措，來推進公立醫院改革進入深水區。

　　改革經驗可復制

　　作為一線城市的典范，北京的新醫改牽動著全國范圍內公立醫院改革的神經。

　　10月14日下午，北京市《關于繼續深化醫藥衛生體制改革的若干意見》(京政發[2014]30號，以下簡稱若干意見)浮出水面。

　　“客觀講，我們是基于5年實踐經驗基礎之上，經過大量調研和反思，形成的這樣一件東西 (若干意見)。”北京市發展和改革委員會委員、市醫改辦主任韓曉芳對《每日經濟新聞》記者透露。

　　韓曉芳告訴記者，北京的改革是以醫藥分開為突破口，實際上包括了管辦分開，管理體制改革和價格財政調控機制的改革，醫保付費制度和法人治理運行機制的探索，以及服務模式創新等多項內容的綜合改革。

　　2013年，北京市針對既有的公立醫院改革試點進行了全面的調查評估，“評估結果顯示，總體效果不錯，其中大部分的改革經驗是可復制推廣的。”韓曉芳說道。

　　現在北京包括公立醫院在內的改革已經進入了深水區，現有體制機制背景下的經濟利益體相互制衡，在這種情況下推進改革，就要站在解決全局性、系統性、結構性大問題的前提下制定政策方案，然后再來推專項改革，這樣才能形成合力，減少政策相互之間，專項改革之間相互不一致的情況。

　　目前，北京市醫院管理機構提出影響醫改全局的五大方面改革思路，比如首次提出按功能建立金字塔型的分級醫療服務體系，讓包括私人診所的機構承擔起為居民治療常見病、慢性病、重癥病康復，健康促進等健康守門人的功能。

　　而各大醫院要逐步壓縮普通門診，逐步建立起基層首診，雙向轉診，急慢分治，分級診療的制度。韓曉芳透露，下一步北京醫療機構的人才、薪酬改革、藥物、財政、醫保和價格等等各項政策都將按照上述功能設置和發展目標聯合發力，調整優化北京醫療市場的資源配置。

　　財政投入“保供”轉向“補需”

　　韓曉芳直言，目前，政府對公立醫療機構的投入雖然增長較快，但主要是以“養機構養人”等直接投入的方式，尚未形成購買服務的長效機制，資金投入效率有待提高。下一步，北京市將對政府辦醫療機構建立與公益性績效考核結果掛鉤的補償機制，建立分類補助制度，將財政投入重點從“保供方”轉向“補需方”。

　　針對醫保資金供給的有限性和需求過快增長的矛盾，北京新一輪醫改將逐步加大醫保投入，合理調整對醫療機構的直接投入。

　　在付費機制上，深入推進付費方式改革，逐步建立醫保基金透明化精細化管理制度，整合管理資源，探索管辦分開，提高醫保基金管理水平和使用效率，大力發展商業保險。

　　對于目前北京正在探索“按人頭測算”的付費方式，韓曉芳表示，將實行多種付費方式改革，逐步調整醫療服務價格，探索按病種定價、打包定價及醫保談判定價等新興醫藥價格管理方式，實現看病或藥品價格的直接或變相降低，公眾也能從中受益。

　　韓曉芳認為，要發揮醫保規模效應，建立醫保支付價格談判和采購機制，通過醫保的規模談判能力，擠出價格水分，使價格回歸到合理水平。

　　對于醫療機構的定價，還將實行分類管理。具體來說，公立醫療機構基本醫療服務價格由政府管理;非公立醫療機構醫療服務價格實行市場調節；醫保定點非公立醫療機構為參保人提供基本醫療服務具體付費方式和標準，通過醫保談判定價的方式確定。

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　　實踐·二三線城市

　　昆明推股份制辦院 多點執業顯效

　　每經記者 王雅潔 發自北京

　　除了一線城市北京外，公立醫院改革在國內的二、三線城市亦開展了有益的探索。

　　近年來，作為公立醫院改革國家聯系試點城市和云南省綜合試點城市，昆明市在公立醫院改革方面進行了一系列求索。

　　2011年6月，現任全國人大常委會副委員長、原衛生部部長陳竺在昆明市調研公立醫院改革時，曾對當地多元化辦醫模式、醫師多點執業試點以及國家基本藥物制度實施等改革成效，作出肯定。

　　時至今日，昆明市的公立醫院改革，正在向產權改革等多方面持續做出努力。

　　引民資參與醫院改制重組

　　截至目前，昆明市公立醫院改革還面臨衛生資源配置和醫療機構布局不合理、多層次的醫療服務體系還不完善及缺乏高層次專業技術人才和管理人才等問題。

　　為破解上述問題，并優化醫療服務資源配置，昆明市的公立醫院改革，正在產權改革上做文章。

　　具體的做法是，鼓勵社會資本，以多種方式參與公立醫院改制重組，按照保留存量、引進增量、增資擴股的模式，實行股份制辦院。

　　《每日經濟新聞》記者獲悉，目前，通過探索實踐，昆明市已經完成了3家公立醫院的股份制改制工作。其中，昆明市一院與云南省城市建設投資有限公司聯合成立甘美醫療投資管理有限公司，標志著昆明的第一家三甲公立醫院，已經成功實行股份制辦醫院。

　　為推進昆明市公立醫院的產權改革，該市已經成立了昆明市醫院管理局，力爭實施全行業屬地化管理，以期保證社會公益性目標的實現。

　　昆明市將進一步鼓勵社會力量規模辦醫，構建多層次醫療服務體系。并提供稅費和土地政策優惠、許可準入、人員待遇、投資獎勵和補償制度傾斜等9個方面的優惠政策。并在醫療機構設置規劃中預留民營醫院發展空間，成立市民營醫院服務中心做跟蹤服務。

　　同時，建立公共財政激勵辦醫機制，以獎代投。每年出資300萬元，對優秀民營醫院給予表彰獎勵，對固定資產投資在3000萬元以上的新建民營醫院，按投資額8‰～10‰給予一次性獎勵。

　　統計數據顯示，目前，昆明地區民營醫院機構數已經達到147所，床位8187張，從業人員數10165人。

　　多點執業鼓勵醫生下基層

　　除了醫院層面的產權改革，昆明市還積極推行醫師多點執業改革，力求促進市場人才流動。

　　據《昆明市醫師多點執業管理實施辦法》規定，昆明地區主治醫師以上職稱的醫師，經衛生行政部門批準，可以在昆明市轄區范圍內3個以內的執業地點從事相應的醫療、預防和保健活動。并鼓勵符合條件的醫師選擇到昆明市遠郊縣區和基層醫療機構多點執業，逐步建立各級各類醫療機構高層次衛生人才合理流動機制。

　　據悉，目前昆明市已辦理的2134人多點執業中，執業地點為市級以上公立醫院的占3.5%，縣級公立醫院的占22.5%，社區衛生機構、鄉鎮衛生院和民營醫療機構的占74%。

　　在醫師人才流動的基礎上，昆明市未來的改革目標是，以改革補償機制和建立現代醫院管理制度為切入點，加強縣級醫院人才、技術、臨床重點專科建設為核心，有效控制醫藥費用過快增長，降低次均門急診費用、次均住院天數，力爭使縣域內就診率提高到90%，基本實現大病不出縣，使得縣級公立醫院綜合改革取得階段性進展。

　　同時，將持續實施國家基本藥物制度，降低藥品價格。

　　作為云南省國家基本藥物制度試點城市，2010年2月昆明全市100%的政府辦基層醫療衛生機構(城市社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院和村衛生室)全部配備和使用基本藥物，并實行零差率銷售。

　　目前，《縣級公立醫院綜合改革實施意見》的調研和起草工作已經完成，且已通過昆明市政府常務會議審定。下一步，昆明市在縣級公立醫院綜合改革進程中，將進一步完善制定政策框架。通過縣級醫院綜合改革試點，改善試點醫院的醫療條件和醫療環境，力爭進一步破除以藥養醫機制。

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　　記者手記

　　從“出資人”角度看公立醫院改革

　　每經記者 王雅潔

　　與中央企業的管控類似，中國的公立醫院改革，亦在走出資人監管的路子。落點至具體監管機構，就是醫院管理局。截至目前，全國范圍內已有16個省、地、市在醫藥衛生改革大背景下組建醫院管理機構，履行醫療機構的出資人職責，承擔新時期公立醫院改革的使命。

　　跳出常規分析醫療機構、患者的微觀思路，從宏觀監管思路來看問題，從醫療機構管理者的角度去進一步求索，不失為一種辦法。

　　如何在新醫藥衛生改革大背景下求索公立醫院改革的破冰？關鍵的一點仍在于“管辦分開”。

　　想要實現“管辦分開”，首先應明確目前國內衛生管理體制存在的問題，方能對癥下藥。

　　在計劃經濟條件下，衛生行政部門曾主要通過設立直屬單位履行政府的衛生職能，兩方面的職能發展和發揮都不夠充分。在多渠道籌資的社會背景下，經濟社會對于健康的影響因素日益復雜多樣化。

　　目前，一方面相關機構在延續計劃經濟條件下的體制，一方面又面對市場經濟條件下政府衛生職能的分散式擴展。

　　這種職能分散有兩種情況，首先是管理對象方面和環節切割方面的職能分散，比如醫療保障籌資領域分別由衛生、人社、民政等承擔。

　　其次是管理手段和管理事務切割形成的職能分散，公立醫院表面上是由衛生部門直接管理，實際上人保負責人事和薪酬，財政負責預算的審批、財政補助和資產管理，發改部門負責物價制定和重大項目投資，職權高度分散，導致多頭管理，加大了行政成本降低了效能，難以有效解決衛生領域重大問題。這樣來講，勢必會影響衛生事業的健康發展。

　　特別是在決策和執行一體化的情況下，衛生行政部門很容易陷入直屬單位的微觀管理中，將導致政府在新增加和加強衛生職能時，往往采取從衛生行政部門分割或者說設立新機構的方式。但是這種方式又會進一步加劇政府衛生職能碎片化。

　　如何厘清上述問題，以北京為例，身為“出資人”的醫院管理局，未來與衛計委如何進一步協同合作？

　　衛計委研究制定統一政策，主要負責宏觀面；醫管局的職能是探索微觀面。北京市衛計委副主任毛羽表示，“我們一直將衛計委和醫管局的職能比喻為衛計委能夠上天，醫管局能夠入地”。?